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护理时间近日推出的「CVC、PICC 维护： 导管内血栓为什么是白色的？」一文，留言中大家对导管维护中的细节问题比较关注。

今天就其中几位用户提出的问题进行讨论，如有任何疑问，欢迎大家在留言区讨论。

问题一：CVC/PICC 导管出现渗液是什么原因？

穿刺点渗液是 CVC / PICC 置管后的并发症之一。穿刺点渗出液多为无色透明或淡黄色液体，常见原因有：

1. 纤维蛋白鞘形成：置管时，由于不同程度的血管内膜损伤，可以激活凝血系统，从而导致纤维蛋白鞘的形成。纤维蛋白鞘包裹部分导管导致输液时液体从导管尖端流出后，顺导管与纤维蛋白鞘之间的缝隙反流至穿刺点，从穿刺点渗出。另外，导管维护技术不规范和导管留置时间较长，会增加纤维蛋白鞘形成的概率。

2.组织或淋巴管受损：浅淋巴管位于皮下与浅静脉伴行，任何介入性操作均可引起组织不同程度的损伤，多次穿刺或送管还可穿破淋巴管导致淋巴渗出，渗出液呈微黄色或无色。

3. 疾病因素：营养不良，血中白蛋白降低，血浆外渗，周围组织水肿，血管弹性差，同时皮下脂肪少，组织松弛，置管后周围组织包裹不严，组织液从穿刺点渗出。

4. 操作因素：穿刺针、血管鞘和导管在皮下走行较长距离，造成皮下组织损伤，淋巴液或组织间液渗出，有可能导致穿刺点渗液。

5. 导管破裂：导管堵塞后用力冲管、固定不当、剧烈运动等可导致导管破裂。血管内靠近穿刺点处的导管破裂可致穿刺点渗液，输液时尤为明显。

问题二：CVC/PICC 导管出现渗液如何处理？

穿刺点渗液可造成敷料脱落，增加了感染机会，给临床护理工作带来困扰，也给患者带来不少顾虑。出现穿刺点渗液时，切忌盲目拔管，要仔细分析原因，给予相应处理：

1. 纤维蛋白鞘形成：遵医嘱使用尿激酶溶解纤维蛋白。

2. 低蛋白血症：根据患者检验结果，遵医嘱适量补充人血清蛋白。

3. 肿瘤、老年患者全身情况差：遵医嘱改善患者全身情况。

4. 淋巴管受损：加压包扎、加强换药，预防感染，严重者拔管。

5. 导管破裂：外留导管破裂者，剪除破裂部分；体内导管破裂者拔管。

提醒：穿刺点渗液时，及时更换穿刺点敷料并加压包扎，保持穿刺点的清洁干燥，防止感染。通过处理后，仍有少量持续渗液，但无局部不良反应者，可保留导管并继续观察。

问题三：导管维护之冲封管需注意什么？

每次给药或输液前，宜抽回血、冲管评估导管功能。冲管可以预防血液凝集和药物在管腔中的沉积，从而保持管道的通畅。如果遇有阻力或/和血液回流征象，应采取进一步的措施评估是否管道通畅，排除导管异位、血栓等相关并发症，不可强行冲管；导管维护、抽血后、不相容的药物和液体输注之间需要用生理盐水脉冲式冲管；导管暂停使用前都应正压封管。

脉冲式冲管：就是有节律地推动注射器活塞，采用「推-停-推-停」的手法，使生理盐水在导管内产生涡流，增强冲管效果。

正压封管：可维持导管腔内正压以防止静脉血液返流到导管内，从而预防纤维蛋白聚集物、血凝块和血栓堵塞导管。下列步骤可以防止导管末端形成轻微负压：

1.在冲洗导管的同时夹闭延长管，可保持正压；

2.冲洗无夹子的导管时，可以通过边推注液体边撤出注射器的方式保持正压。

问题四：常用冲 / 封管液有哪些 ？

生理盐水：静脉输液或给药前后用生理盐水冲洗，用量视导管的类型和尺寸、患者年龄及患者输注的液体性质而定，一般需用 10～20 ml 生理盐水，在采血或输血后要使用更大体积的冲洗液冲洗导管。

5% 葡萄糖注射液：如果输注的药物与生理盐水有配伍禁忌时，必须先用 5% 葡萄糖注射液冲洗，再用生理盐水把导管中的葡萄糖冲洗干净，这样可以减少微生物生长所需的营养。

肝素钠：一般使用 0-10u/ml 的肝素盐水封管，可以预防纤维蛋白积聚，减少血栓形成，封管液量不低于导管容积加延长管容积的 2 倍。

提醒：如使用肝素盐水封管时，应评估其使用的禁忌证，包括但不仅限于：肝素对从导管抽血所做的实验室检测结果的影响、出现肝素导致的血小板减少症的危险、全身的抗凝血作用等。

静脉输液实践标准 (INS-2016) 关于封管液的建议：

1. 留置短外周导管的成人使用不含防腐剂的 0.9% 氯化钠溶液（USP）封管；

2. 新生儿及儿童使用 0.5-10u/ml 肝素液或 USP；

3. 不用于间歇输液的短外周导管应 24 h 封管一次；

4. 中等长度导管尚无推荐的封管液。

问题五：拔除深静脉导管时需注意什么？

拔管时会不会将血栓留在血管内？

拔管时有可能致血栓脱落。但临床上有一种无症状血栓，拔管前并不知晓血栓的存在，就如此前那篇文章中的白血栓，笔者咨询过血管外科专家，一般情况下即使脱落，也不会造成肺栓塞。但如果患者明确诊断有血栓，建议按「CVC、PICC 维护： 导管内血栓为什么是白色的？」文中所述执行。

除此之外，拔除导管时还应注意：

1. 如遇到阻力时不得强行拔除导管，可暂时固定导管并给予实施热敷或导管中注入尿激酶等合适的方法，尝试拔除导管。

2. PICC 拔管时：在穿刺部位捏紧 PICC 导管外露部分，平行于皮肤缓慢外拔大约 2～3 cm。松开手，再从穿刺部位捏紧 PICC 导管，一小段一小段地拔出 PICC 导管。

3. 拔管时注意预防空气栓塞的发生。当导管完全拔出后，在穿刺部位覆盖无菌纱布，再贴上密闭性敷贴，轻轻按压直至停止出血；每 24 小时评估穿刺点 1 次，直到上皮形成。

4. 导管拔出后应观察导管尖端的完整性，并与置管时记录的长度进行比较。

5. 怀疑出现导管相关血流感染（CRBSI）时，应按规范与程序对导管和抽血进行细菌培养。

6.应由经过培训的专业医护人员拔管， 当导管质量出现问题时，及时上报医疗机构的管理部门。

就如站友所言，导管维护在临床工作中是一项专业操作技术，护理人员不仅要有专业资质，更需要的是要有敬业的态度。成功置管固然重要，而后期维护更为重要，后期的良好导管护理更能体现我们的专业素质。

丁香园护理时间希望与广大护理同行共勉、一起成长。

编辑： 郑梦桔